A Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça decidiu ontem (08) que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e não exemplificativo.
O tema pode suscitar dúvidas aos usuários de planos de saúde. A seguir, a CAASP responde a algumas questões recorrentes, à guisa de esclarecimento.
O que é o rol de procedimentos e eventos em saúde?
É a cobertura mínima obrigatória que todas as operadoras de saúde devem oferecer a seus beneficiários. Outras coberturas poderão ser contratadas além do rol, porém com pagamento específico para cada uma delas.
Por que é preciso ter um rol?
Para que as operadoras de saúde possam fazer cálculos atuariais e estatísticos para mensurar as probabilidades de ocorrência de casos semelhantes e, em consequência, precificar adequadamente para formar fundos mutuais que possam suportar as despesas assistenciais de cada beneficiário ao longo do período de vigência do contrato.
Quais os tratamentos e procedimentos que estão no rol?
Na atualidade o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem 3.000 itens, tendo crescido 172% em relação ao primeiro rol que foi criado, em 1998. Todos os itens do rol estão fundamentados em evidências científicas, ou seja, são seguros para serem adotados como tratamento ou procedimento pelos médicos.
O que a decisão do STJ muda para os beneficiários de planos de saúde?
Nada! Quem possui plano de saúde continua tendo direito a todos os procedimentos e eventos que estão no rol da ANS. Os que pleitearem procedimentos e eventos que não estão no rol poderão ter seu pedido atendido se comprovarem que não há no rol outro tratamento que atenda aquela situação específica. E os beneficiários que estiverem fazendo um tratamento fora do rol, porém amparado por decisão judicial, terão direito de continuar a fazer porque a decisão de ontem não é retroativa.
O rol da ANS é atualizado?
Sim, a atualização ocorre a cada 6 meses, no máximo 9 meses a depender da complexidade da tecnologia a ser incorporada e a necessidade de análise mais aprofundada. Para os medicamentos antineoplásicos orais a incorporação ao rol ocorre entre 4 a 6 meses.
