A Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça decidiu recentemente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar seria taxativo e não mais exemplificativo. No dia 29 de agosto último, o Senado Federal contradisse o STJ ao aprovar o Projeto de Lei 2.033 / 2022, que devolve ao rol da ANS o caráter exemplificativo (o PL aguarda sanção presidencial).
A questão atinge diretamente os usuários de planos de saúde, entre os quais advogados e advogadas que contratam convênio médico por intermédio da Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo, perpetuando uma série de incertezas de cercam a saúde suplementar no Brasil.
Valem alguns esclarecimentos, por exemplo, quanto ao possível impacto do PL do Senado no valor das mensalidades dos convênios. Assim explica a diretora da CAASP Angélica Carlini, que é coordenadora e docente do MBA em Saúde Suplementar da Escola de Negócios e Seguros: “Com a aprovação da nova lei, que determina que o rol de procedimentos da ANS não é mais taxativo, e sim exemplificativo, as operadoras de saúde não terão mais como fazer cálculos de planejamento de custos. Há a expectativa de que as operadoras de menor porte possam deixar de atuar no mercado”.
Segundo Carlini, a situação é preocupante porque, se restarem em atividade apenas as operadoras de maior porte, haverá uma concentração no mercado que poderá resultar no encarecimento das mensalidades.
A relação dá-se pelo fato de que o rol da ANS assegura previsibilidade de custos às operadoras. “Quando o rol é renovado, as operadoras sabem qual o impacto econômico que a inserção de novas tecnologias em saúde vai causar, e com isso conseguem calcular quanto cada fundo mutual precisa ter para suportar a despesas que serão feitas”, salienta Carlini.
Fundo mutual é a reserva calculada a partir de dados estatísticos e atuariais e organizada com as mensalidades pagas pelos usuários. “Do fundo mutual é que saem os valores necessários para pagamento de todos os consumidores”, frisa a diretora da CAASP.
Diante de tal cenário, a especialista recomenda aos usuários de planos de saúde que utilizem seus convênios “com parcimônia e inteligência, para evitar custos que serão cobrados futuramente no reajuste das mensalidades”. Em outras palavras, resume Angélica Carlini, “todos os consumidores devem se lembrar sempre que quem paga a conta somos todos nós contratantes e que, por isso, utilizar com racionalidade é uma medida que se impõe”.
Fato é que, como agora demonstrado pelo Legislativo, o debate social não foi ao encontro das alegações de mercado das empresas que operam planos de saúde. Pacientes querem, antes de tudo, que suas doenças sejam cobertas.
“Deparamos com inúmeros clamores para regulamentação dessa situação por meio de legislação cabível”, afirma Juliana Hasse, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB SP.
O PL 2.033 / 22, explica Hasse, “possui como redação impositiva a obrigação, pelas operadoras, de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que observada a existência de comprovação de eficácia mediante evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias de renome”.
Além disso, o Projeto de Lei em questão altera a Lei 9.656 / 98, determinando que o Código de Defesa do Consumidor seja aplicável a todas as operadoras que atuam na saúde suplementar. A referida lei de 1998 regula os planos e seguros de saúde no Brasil.
“O que se verifica é a positivação da jurisprudência nacional, em uma clara demonstração dos preceitos que permeiam o Estado Democrático de Direito, quando de implementação legislativa por conta da imposição de clamores sociais já vivenciados pelo Judiciário e pela sociedade”, avalia Juliana Hasse.
