A Comissão Especial de Direito do Seguro e Resseguro da OAB SP vem a público manifestar-se sobre os frequentes cancelamentos unilaterais de planos de saúde por parte de operadoras e seguradoras que atuam nesse ramo, como menciona, recentemente, a reportagem do Jornal “A Folha de São Paulo”, datada de 18/05/2023.
Segundo a reportagem, estão havendo cancelamentos que acabam por deixar crianças e beneficiários doentes, sem tratamento. As operadoras sustentam que os cancelamentos são permitidos contratualmente e pelas normas da ANS – Agência Nacional de Saúde, órgão estatal regulador e fiscalizador dessas atividades. A reportagem aborda, ainda, outro relevante aspecto que se refere a contratação dos chamados “falsos planos coletivos”.
Vejamos:
Como é público e notório, a grande maioria das seguradoras e operadoras de planos de saúde não comercializam mais os planos individuais ou familiares, ou seja, aqueles planos em que o segurado e/ou sua família celebram diretamente com a Seguradora, sem a necessidade de se vincularem a nenhuma pessoa jurídica (CNPJ) ou grupo.
Essa prática visa se esquivar das regras atinentes aos planos individuais, regras estas que impõem um teto para os reajustes das mensalidades e impedem que as seguradoras possam cancelar o contrato imotivadamente.
Então, para fugirem dessas regras, as seguradoras e operadoras de planos de saúde passaram a comercializar falsos planos coletivos, ou seja, vendem os mesmos planos individuais/familiares que vendiam antes, só que com aparência de coletivos. Para tanto, basta que o segurado tenha ou seja vinculado a um CNPJ (pessoa jurídica) para a Seguradora celebrar o contrato com essa pessoa jurídica e incluir o segurado e sua família no plano, como se fosse um contrato coletivo.
Entendem as seguradoras que, se comercializarem apenas planos “coletivos” (ainda que falsos, como dito acima) não estariam sujeitas a vigência vitalícia dos planos individuais, nem ao teto de reajuste das mensalidades imposto pela ANS – Agência Nacional de Saúde, regras aplicáveis aos planos individuais/familiares.
Dessa forma, algumas seguradoras e operadoras de planos de saúde têm cancelado os contratos de seguros saúde, quando o segurado ou seus familiares são diagnosticados com uma doença grave ou alcançam idade avançada.
Justamente quando o consumidor mais precisará do seguro, recebe a triste notícia de que a Companhia de Seguros não mais deseja manter o seu contrato e que, no prazo de 60 dias, ele estará rescindido.
Tal prática viola os princípios da boa-fé, da lealdade contratual e configura abuso de direito, já que, em verdade, consubstancia-se em uma falácia, por se utilizar de uma simulação para trasmudar uma espécie contratual de forma fictícia, com o escopo de burlar a legislação aplicável.
Ademais, a rescisão do plano de saúde quando os beneficiários estão em tratamento médico por doença grave, foi objeto de atenção do Superior Tribunal de Justiça, o qual fixou a tese (Tema nº 1.082), pelo rito dos recursos repetitivos, no sentido de que “a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.”
A função precípua do seguro ou plano de saúde é garantir a futura prestação de assistência médica e hospitalar ou reembolsar o segurado de tais despesas, na hipótese de o segurado vir a necessitar. No mais das vezes, uma doença leva a tratamentos bastante demorados. Em casos de câncer, por exemplo, os tratamentos, após o diagnóstico, podem levar anos.
Portanto, permitir que a seguradora possa, a qualquer tempo, rescindir o contrato, imotivadamente, mediante reles aviso prévio de 60 dias, deturpa a sua finalidade e viola a legítima expectativa do segurado.
O risco, elemento essencial do contrato de seguro, deve ser garantido pela seguradora, daí a impossibilidade de se esquivar de sua obrigação, mormente quando da sua ocorrência ou iminência de ocorrer, dado o diagnóstico de uma doença que demandará tratamento médico.
A prevalecer esse entendimento, estar-se-ia dando um passe livre para que as companhias pudessem excluir o portador de doença grave ou o segurado com idade avançada, ficando apenas com os segurados que gerem poucas ou nenhuma despesa, como destacou a mencionada reportagem, ao afirmar que “seria uma forma de “limpar” a base dos clientes mais custosos”.
Inadmissível semelhante conduta, a qual lesa a ordem jurídica e desacredita as instituições do seguro.
Assinam a nota:
Ernesto Tzirulnik – Presidente da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
Juliana Decoussau Machado – Vice-presidente da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
Inaê Siqueira de Oliveira – 2ª Vice-presidente da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
Luiza Perrelli Bartolo – Secretaria-Geral da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
Nei Vieira Prado Filho – Subgrupo de seguro de vida e saúde da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
Sandro Raymundo – Subgrupo de seguro de vida e saúde da Comissão de Direito do Seguro e Resseguro
