A Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo oferece aos profissionais inscritos na OAB SP e a seus familiares possibilidade de contratar planos de saúde coletivos por adesão e, mais recentemente, também planos individuais. Área sensível da economia, a medicina suplementar tem normas definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e abrange um emaranhado de procedimentos burocráticos, coberturas, carências, faixas etárias e critérios de reajuste – estes, frequentes motivadores de questionamento por parte dos usuários.
O modelo que a CAASP preferencialmente abre à advocacia – o plano coletivo por adesão – é a melhor opção às entidades de classe que desejem contemplar seu público no campo da saúde suplementar.
“No universo da Caixa de Assistência, buscaremos sempre o aprimoramento para que a advocacia tenha acesso a serviços da melhor qualidade. O modelo de plano coletivo por adesão foi criado para entidades como a Caixa, e é a modalidade de excelência para esses órgãos”, afirma Angélica Carlini, diretora da CAASP responsável pela área de saúde suplementar.
Advogada especializada no campo de seguros e saúde suplementar, e nele atuante há muitos anos, Carlini diz tratar-se de uma área extremamente sensível a toda a sociedade. “Os planos sempre parecem caros e pouco efetivos, ainda mais neste momento”, assinala. Ressalva, porém, que em geral os convênios médicos prestam serviços satisfatórios no Brasil.
Conforme a ANS, 48.687.504 brasileiros são beneficiários de saúde suplementar, ou seja, 25% da população. Há 703 operadoras atuando no Brasil. Em 2020 (os dados de 2021 ainda não estão fechados), o setor realizou 1,3 bilhão de consultas (208 milhões), exames (783 milhões), internações (7,3 milhões), terapias (54 milhões) e outros atendimentos ambulatoriais (131 milhões), além de cirurgias e procedimentos odontológicos.
Segundo Carlini, é preciso compreender que os contratos de planos de saúde são obrigados a respeitar os limites próprios da área securitária, que é fincada no mutualismo. “Os integrantes de uma carteira unem-se com diferentes contribuições e custeiam aqueles que precisam de atendimento – isso é mutualismo”, explica. Enquanto o SUS é regido pela Constituição, os convênios médicos seguem os limites da Lei 9.656 / 98. “O sistema de saúde suplementar não é um fundo infinito. Os contratos não dão direito a tudo. Temos que ter acesso a tudo que nos é de direito evitando conflitos desnecessários”, pondera a dirigente.
Conforme descrito em página específica no site da CAASP (AQUI), pela Lei 9.656 / 98, a partir de 1999 tanto os planos coletivos empresariais quanto os planos coletivos por adesão firmados com entidades de classe devem ter seus reajustes anuais negociados entre as partes contratantes baseada em dois fatores: inflação (reajuste financeiro) e sinistralidade, que é medida por índice que relaciona as receitas com mensalidade auferidas e despesas realizadas com benefícios em um determinado período, fornecendo o índice de utilização do plano. Cabe à ANS definir os reajustes dos planos individuais e fiscalizar a aplicação dos reajustes dos planos coletivos.
Às estipulantes das apólices de planos coletivos por adesão ou empresariais cabe auditar métodos de apuração e números das sinistralidades apresentadas pelas operadoras, apontar eventuais incorreções, negociar e obter índices de aumentos justos para sua carteira de beneficiários, a serem aplicados nas datas-bases estabelecidas em contrato.
“Na CAASP, estamos realizando um levantamento minucioso de dados para que cheguemos a um perfeito diagnóstico da área e elaboremos um plano de ação”, informa Angélica Carlini.
